付表 8－2 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項
（空床利用型・併設事業所型）
事 業 所
フリガナ 名 称
所在地 （郵便番号 － ）
連絡先
電話番号 FAX番号
メール アドレス
当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文 第 条第 項第 号
管 理 者
フリガナ 住所 （郵便番号 － ）
氏 名 生年月日
同一敷地内の他の事業所又は施設 の従業者との兼務
（兼務の場合記入）
名称
兼務する職種 及び勤務時間等 空床型・併設型の別
（どちらかに〇） 空床型 ・ 併設型 本体施設の種別・名称
入所者数 人（推定数を記入） 短期入所利用者数 人（推定数を記入）
ユニットごとの利用定員(ユニット型の場合) ① 人 ② 人 ③ 人 ④ 人
従業者の職種・員数 医師 生活相談員 看護職員 介護職員
専従 ※兼務 専従 ※兼務 専従 ※兼務 専従 ※兼務
短期入所生活介護及び 本体施設従事人数
常 勤
（人） 非常勤
（人） 常勤換算後の人数（人） 基準上の必要人数（人）
適合の可否
栄養士 機能訓練指導員 栄養士を配置していない場合の措置 専従 ※兼務 専従 ※兼務
短期入所生活介護及び 本体施設従事人数
常 勤
（人） 非常勤
（人） 基準上の必要人数（人）
適合の可否
設備基準上の数値記載項目等 基準上の必要数値 適合の可否
居 室
１室あたりの最大定員 人 人以上
利用者１人あたりの最小床面積 ㎡ ㎡以上
食堂と機能訓練室の合計面積 ㎡ ㎡以上
廊 下
片廊下の幅 ｍ ｍ以上
中廊下の幅 ｍ ｍ以上
主 な 掲 示 事 項
入所・入院定員 人 短期入所利用定員数 人
利用料 法定代理受領分（一割負担分） 法定代理受領分以外 その他の費用
通常の送迎の実施地域
居室種類別利用定員 ユニット型個室 ユニット型準個室 従 来 型 個 室 多 床 室
人 人 人 人
協力医療 機 関
名称 主な診療科名
名称 主な診療科名
名称 主な診療科名
名称 主な診療科名
＜記載上の注意事項＞
1 「適合の可否」欄には、記入しないでください。 2 記入欄が不足する場合は、適宜欄を増設してください。
